Vragen Ooggezondheidsonderzoek

Welkom.

Om ons goed voor te bereiden op uw afspraak, vragen wij u de volgende vragenlijst in te vullen.

Alvast dank voor uw tijd,

Het Team van Augustijn Optiek & Optometrie

Het invullen van de vragenlijst kost slechts een aantal minuten. Hierdoor kunnen we u beter helpen en zijn de afspraaktijden i.v.m. COVID-19 van kortere duur en dus minder risicovol.

Persoonsgegevens

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum of klantnummer

Adres

Postcode

E-mail

Telefoonnummer

Uw huisartsenpraktijk:

Bezoekreden

Wat is de hoofdreden voor uw bezoek?

Deze vragen zijn uitsluitend voor brildragers:

Waar gebruikt u uw bril(len) voor?

Als leesbril

Als computerbril

Als zonnebril

Als vertebril

Als multifocale bril

Hoe oud is uw bril?

Voldoen uw huidige bril(len) aan uw wensen?

Heeft u nog andere kijkwensen?

Deze vragen zijn uitsluitend voor lensdragers:

Welk type lens draagt u?

Hoe vaak draagt u uw lenzen?

Hoe oud zijn uw lenzen?

Voldoen de lenzen aan uw wensen?

Hoe ervaart u het gevoel/comfort tijdens het dragen?

Hoe ervaart u het gevoel/comfort na het dragen?

Ervaart u problemen bij het inzetten / uithalen van uw lenzen?

Hoe vaak maakt u uw lenzen schoon?

Waarmee maakt u uw lenzen schoon?

Alles-in-1 vloeistof

Water

Peroxide systeem

Aparte reiniger

Periodiek extra reiniging (bv Menicon AB)

Maakt uw vloeistof voldoende schoon?

Geschiedenis:

Indien u weleens bij een oogarts geweest bent, waarvoor, wanneer en bij welk oogziekenhuis/arts?

Indien u weleens geopereerd bent aan de ogen of oogleden; waarvoor en wanneer?

Komen er in de familie oogziekten en/of -aandoeningen voor?

Indien ja, welke oogziekten? (U kunt meerdere aanvinken)

Lui oog (amblyopie)

Scheelziendheid (strabismus)

Staar (cataract)

Glaucoom (oogdruk problematiek)

Suikerziekte (in het netvlies)

Macula Degeneratie (nat of droog)

Netvliesloslating

Blindheid

Anders

Algemene gezondheid

Gebruikt u medicijnen? Welke?

Gebruikt u neusspray?

Gebruikt u oogdruppels?

Gebruikt u vitamines?

Heeft u een allergie?

Heeft u suikerziekte?

Heeft u hoge bloeddruk?

Heeft u regelmatig hoofdpijn/migraine?

Heeft u een reumatische aandoening?

Heeft/had u een schildklier aandoening?

Heeft u een whiplash of hersenschudding gehad?

Heeft u het afgelopen jaar narcose gehad?

Heeft u andere systematische aandoeningen die nog niet genoemd zijn?

Deze vragen zijn uitsluitend indien u klachten heeft:

Kunt u uw klachten kort omschrijven?

Sinds wanneer heeft u klachten?

Van welk oog/ogen heeft u last?

Links

Rechts

Is er sprake van wazig zicht (veraf of dichtbij)?

Is er sprake van dubbelzien?

Is er sprake van vertekening van het beeld? (bv. kromme lijnen)

Heeft u last van extra gevoelige ogen? En zo ja, hoelang en welk oog of ogen?

Is het ooglid van uw oog/ogen rood?

Is het oogwit van uw oog/ogen rood?

Komt er vuil uit de ogen in de ochtend of gedurende de dag?

Heeft u last van fel (zon)licht?

Heeft u het idee dat er een vuiltje in het oog/de ogen zitten?

Heeft u last van vlekken/flitsen?

Deze vragen zijn uitsluitend indien u flitsen/vlekken ervaart:

Sinds wanneer heeft u deze klacht?

Van welk oog/ogen heeft u last?

Links

Rechts

Wanneer zijn de flitsen aanwezig?

Wanneer zijn de vlekken aanwezig?

Bewegen de vlekken?

Is er sprake van toename in flitsen/vlekken?

Wij hebben een aantal veel voorkomende oogklachten reeds behandeld. Vanzelfsprekend gaan wij tijdens het onderzoek dieper op de oogklachten in.

Tot slot

Welke onderwerpen zou u graag willen bespreken tijdens onze afspraak?

Verstuur

Top